Анкета самочувствия

1 из 6

Вы уже были на приёме у специалиста А. Н. Хайруллина?

Имя и фамилия

После последнего приёма стало…

Как к вам обращаться Телефон или Telegram для ответа Что беспокоит больше всего

Как давно

2 из 6

Сегодня, в целом.

0 очень плохо10 отлично

Коротко о главном

Сон

Энергия

Настроение

Голова ясная?

3 из 6

Любая: в голове, спине, суставах, животе.

Где болит? Нажмите на рисунок

Или словами: зубы, глаза, «при глотании»…

Насколько сильно

Какая боль

Когда

4 из 6

Список поможет вспомнить.

Нажмите на то, что беспокоит.

5 из 6

Новые лекарства или добавки, отмена, стресс, болезнь, поездка.

Что именно

6 из 6

Вопрос или то, что не вошло в анкету

Прототип: данные никуда не отправляются. Оформление переключается кружками вверху.